□General exh MEDICAL QUESTIONNAIRE

austion疲劳综合症

□Headaches头痛

□Migraine偏头痛

□Giddiness眼花

□Loss of memory记忆力衰退

□Lack of concentration注意力衰退

□Diminished physical capabilities体力衰退

□Diminished mental facilities智力衰退

□State of depression忧郁症

□Insomnia失眠症

□Nervous disorders神经衰弱

□Mental illnesses精神病

Digestive problems消化系统状况

食欲

□Good良好□Excessive过多□Poor较差

□Flatulence肠胃胀气

□Stomach troubles胃痛

□Ulcer溃疡

□Cramps 腹部绞痛

□Constipation便秘

□Diarrhea腹泻

Liver and Pancreatic Diseases肝脏和胰腺

Hepatitis肝炎

Date什么时候:

Type肝炎种类□A甲□B乙□C丙

Other其他：

Gall Bladder胆囊

□Gallstones胆石□Operated手术否

Circulatory problems血液循环问题

□Tiredness of the legs下肢疲倦

□Varicose veins静脉曲张

□Edema of the legs下肢水肿

□Pins and needles四肢发麻

□Ulcers溃疡

□Cramps抽筋

Cardiovascular problems心血管疾病

□Tightness of the chest胸闷

□Palpitations palpitation心悸

□Angina pectoris 心绞痛

□Heart attack 心脏病发作Date什么时候

□Blood pressure血压

Medicine for the heart您是否服用心脏药

□Yes是□No否

Medicine for the treatment of high blood pressure?

您是否服用高血压药？

□Yes是□No否

If yes, which? 哪一种？

□Anticoagulants 抗凝血剂

Respiratory problems呼吸道疾病

Cough咳嗽

□Dry干咳□Phlegm有痰□Persistent coughing慢性长期

□Bronchitis支气管炎

□Asthma哮喘

□Expectoration吐痰

□Emphysema肺气肿

□Tuberculosis肺结核 If yes, when?什么时候

□Sinusitis窦炎

Diabetes糖尿病

Fasting blood sugar空腹血糖

Insulin Therapy胰岛素治疗□Yes是□No否

Medicaments药物□Yes是□No否

If yes, which? 哪种？

Skin disorders 皮肤外科疾病

Allergies 敏感症

□Pollen花粉□Dust灰尘

□Animal动物□Dust Mites螨类蜱螨目

□Cereals谷类□Feathers羽毛

□Other其他：

Rheumatism风湿病

□Arthritis关节炎

□Connective tissue.结缔组织病

Other其他：

Alcohol饮酒

□Yes是□No否

Quantity量

Weight体重

□Stable稳定

□Increasing增长

□Obesity肥胖Kg体重公斤Height身高

□Loss of weight体重减轻

Cancer肿瘤？

Which organs?什么器官？

Type种类:

□Operated手术否

□X-Rays放射治疗否

□Chemotherapy化学治疗否

Goitre甲状腺肿

□Operated动过手术吗？

Other illnesses其他疾病

Medications服用的药物

Date日期:________________

Signature签字: ________________

Urinary system disorders泌尿系统疾病

□Cystitis膀胱炎

□Nephritis肾炎

□Kidney stones肾结石□Operated手术否

□Difficult urination排尿困难

□Painful urination排尿疼痛

□Insufficiency排尿功能不全

□Urination during the night夜里排尿

□Incontinence排尿失禁

Gynecological disorders妇科疾病

Type?哪种？

□Menopause problems更年期问题？

Reduced sexual potency men性机能衰退（男）

□Yes是□No否

Personal habits生活习惯

Do you smoke? 您是否吸烟？

□Yes是□No否

□Cigarettes香烟□Cigar雪茄□Pipe 烟斗

Quantity per day每天多少支？

Infections传染病？

□Dental牙科

□Urinary泌尿器□Urogenital泌尿生殖器

□HIV艾滋病

□Venereal diseases性病

Other其他

Last Vaccinations疫苗

Which type? 哪种？

Date 什么时候:

Have you previously had a cellular therapy?

您是否接受过活细胞治疗？

□Yes是□No否

If yes, when and where?

哪儿？什么时候？

Have you had reactions of intolerance? 过敏反应？

□Yes是□No否

If yes, which type? 哪种

Surgery 最近动过手术吗？：

Ongoing treatments正在进行的治疗: